แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านรายบุคคล
โรงเรียนบ้านหาดแพง อ.ศรีสงคราม จ.นครพนม สังกัด สพป.นพ.2
วันที่............เดือน.................................ปี.....................ที่เยี่ยมบ้านเวลา.....................................................................
ชื่อนักเรียน..........................................................................ชื่อเล่น.......................ชั้น........................อายุ........................ปี
เลขประจำตัวประชาชน.........................................................วันเดือนปีเกิด......................................................................
ความบกพร่องของเด็กด้านไหน / อย่างไร........................................................................................................................
ชื่อหมู่บ้าน.............................เลขที่........หมู่ที่......ต...........................อ..........................จ.............................รหัส..............
ชื่อผู้ไปเยี่ยมบ้าน 1............................................................................................
2.............................................................................................
***********************************************************************************************************
บิดาชื่อ.................................................... O ยังมีชีวิตอยู่ O เสียชีวิต อาชีพ....................................................................
มารดาชื่อ.................................................. O ยังมีชีวิตอยู่ O เสียชีวิต อาชีพ..................................................................
ชื่อผู้ปกครอง......................................................................อาชีพ..............................................................
O มีรายได้ไม่แน่นอน O 5,001 – 10,000 บาท/เดือน
O 10,001 – 15,000 บาท/เดือน O 15,001 – 30,000 บาท/เดือน O 30,001 บาทขึ้นไป
รายได้ทั้งหมดของครอบครัว..................................................บาท/เดือน
จำนวนเงินออม..................................................บาท/เดือน
หนี้สิน O ไม่มี O มีน้อย O มีมาก
สรุปฐานะ O รวย O ปานกลาง O ยากจน

สถานภาพของครอบครัว O พ่อ แม่ อยู่รวมกัน O พ่อ แม่ หย่าร้างกัน O พ่อ แม่ แยกกันอยู่
O บิดาสมรสใหม่ O มารดาสมรสใหม่ O อื่นๆ..................................................
บุคคลที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย
O อาศัยอยู่กับบิดา – มารดา O อาศัยอยู่กับบิดา O อาศัยอยู่กับมารดา O ผุ้ปกครอง
O อาศัยอยู่กับบุคคลอื่น ชื่อ-สกุล........................................................................เกี่ยวข้องเป็น..........................
สถานะที่อยู่อาศัย O บ้านส่วนตัว O บ้านเช่า O แฟลต O บ้านพักคนงาน O หอพัก
O บ้านญาติ O บ้านตนเอง ( ที่ดินเช่า ) O ห้องเช่า O วัด
O อื่นๆ (ระบุ )........................................................................................................................
ลักษณะของที่อยู่ O อาคารพาณิชย์ O บ้านไม้ชั้นเดียว O บ้านครึ่งปูนครึ่งไม้
O ปูนชั้นเดียว O บ้านไม้สองชั้น O บ้านปูน 2 ชั้น
O อื่นๆ (ระบุ )..........................................................................................................................
สภาพบ้าน O ใหม่ O ชำรุด O ทรุดโทรม O เก่า
ความสะอาดของบ้าน O สกปรก O พอใช้ O ปานกลาง O ดี
ขนาดของตัวบ้าน O คับแคบ O พอดี O กว้างขวาง
ความเป็นสัดส่วนในการนอนของนักเรียน O มีห้องนอนของตนเอง O นอนรวมกัน
O อื่นๆ......................................................................................................
จำนวนบุคคลที่อาศัยอยู่ในบ้าน...............คน ได้แก่.........................................................................................................
ทำงานมีรายได้แล้ว ...................คน ยังไม่มีงานทำ ...................คน
กำลังศึกษา ...................คน ยังไม่เข้าเรียน ...................คน
สภาพแวดล้อมบ้านหรือชุมชน O ปลอดภัย O ไม่ปลอดภัย O เสี่ยง
ระยะทางจากบ้าน – โรงเรียน .................กิโลเมตร........................เมตร
สภาพเส้นทาง O ทางลูกรัง.................กิโลเมตร................เมตร O ทางลาดยาง...............กิโลเมตร..............เมตร
เวลาที่ใช้ในการเดินทาง.................ชั่วโมง........................นาที
วิธีการเดินทางมาโรงเรียน
O เดินเท้า O รถจักรยาน O ขับรถจักรยานยนต์/ซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์
O ผู้ปกครองมาส่ง O รถโดยสาร/รถรับ – ส่งนักเรียน O อื่นๆ....................................
การรับประทานอาหารของนักเรียน
เช้า O รับประทานอาหารเช้า O ไม่รับประทาน
กลางวัน O ห่อข้าวมาโรงเรียน O ซื้อที่โรงอาหาร/ร้านค้าโรงเรียน O ไม่รับประทาน
นักเรียนได้เงินมาโรงเรียนวันละ...................บาท ใช้ประมาณวันละ...................บาท เก็บออมวันละ...................บาท
งานอดิเรก (เลือกได้เพียงหนึ่งข้อ สิ่งที่นักเรียนทำบ่อยมากที่สุด)
O เล่นกีฬา O เล่นเกม O ดูโทรทัศน์/ฟังเพลง O อ่านหนังสือ
O เล่นดนตรี O อื่นๆ(โปรดระบุ)....................................................................................................
การหารายได้พิเศษในช่วงวันหยุดหรือเวลาเลิกเรียน O เคยทำ Oไม่เคยทำ
หากเคยทำ นักเรียนเคยทำงานลักษณะใด..........................................................................................................
งานที่ได้รับมอบหมายเมื่ออยู่ที่บ้าน.............................................................................................................................. .....
ลักษณะของบุคคลและความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว
O อบอุ่น/มีเหตุผล/มีเวลาให้ O เข้มงวด O ปล่อยปละละเลย
ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อผู้เรียนและโรงเรียน...................................................................................... ....................
....................................................................................................................................................................... .............
...................................................................................................................................................................... .............
ความต้องการ / ความช่วยเหลือ / ความร่วมมือ................................................................................................. .............
..................................................................................................................................................................... .............
........................................................................................................................................................................ ............
ข้อสรุปการเยี่ยมบ้าน....................................................................................................................................... ...... .........
........................................................................................................................................................................ .........
........................................................................................................................................................................ .........

(ลงชื่อ)...................................................................ผู้ปกครอง
(...................................................................)

(ลงชื่อ)...................................................................ครูที่ปรึกษา
(...................................................................)

(ลงชื่อ)...................................................................ครูที่ปรึกษา
(...................................................................)